本年度のインフルエンザワクチン接種は予約制となりますが、院内混雑緩和のため予診票の事前記入をお願いします。

 

下記より予診票がダウンロードできます。注意事項をお読みの上、予診票をプリントアウトして下さい。予診票は事前に記入していただき、接種当日にお持ち下さい。

 

  • 予診票と説明書の2枚を必ず印刷してお読み下さい
  • 20歳未満の方は保護者のご署名が必要です
  • 市内65歳以上の方は複写式の予診票となるため院内にてお渡しいたします
  • ご自宅での検温のご協力お願いいたします
  • 院内でも予診票をお渡しできます

 

インフルエンザワクチン予診票のダウンロードはこちら(PDF)